Cómo apelar una denegación de su plan de salud

La mayoría de las personas inscritas en Washington Apple Health obtienen su cobertura médica a través de un Plan de Salud Administrado de Apple Health: Coordinated Care, Molina Healthcare of Washington, Wellpoint Washington (antes Amerigroup), UnitedHealthcare Community Plan o Community Health Plan of Washington. Si su Plan de Salud Administrado de Apple Health le niega la cobertura del tratamiento, medicamento o atención médica que necesita, usted tiene el derecho legal de apelar. 

Debe apelar de inmediato, tan pronto como reciba la carta del Plan de Salud Administrado de Apple Health en la que se le niega o se termina la atención médica que necesita. 

Si usted está recibiendo un tratamiento médico que desea continuar mientras apela, tiene que presentar la apelación dentro del plazo de 10 días de la fecha en el aviso de denegación o terminación. Tiene que hacer esto incluso si su proveedor médico hizo arreglos para una conversación “entre pares” con el plan de salud. Si usted no presenta su apelación dentro del plazo de 10 días, el Plan de Salud Administrado de Apple Health podría dejar de cubrir el tratamiento o la atención (denegarle la continuidad de beneficios) mientras la apelación está pendiente.

La carta del plan de salud donde se le niega el tratamiento o servicio que necesita debe incluir información sobre cómo presentar una apelación. La mejor manera es enviar un fax o un correo electrónico a la dirección que figura en la carta de denegación. Los planes de salud están obligados a tramitar las apelaciones por teléfono, pero es mejor apelar por escrito para que tenga constancia de que apeló y de la fecha en que lo hizo.

Si sus necesidades de atención médica son urgentes, puede pedir una “Apelación Expeditada”. El plan de salud tiene que tomar su decisión en un plazo de 72 horas.

En su apelación, debe explicar por qué la decisión es errónea y por qué necesita la atención médica. Si usted tiene pruebas médicas adicionales que el plan no tenía para la solicitud original, preséntelas ahora. 

Es posible que su proveedor médico ya haya apelado en su nombre. Verifíquelo para asegurarse. Usted sigue siendo responsable de asegurarse de que la apelación se presente a tiempo.  

Depende del motivo de la carta de denegación. El plan Apple Health puede negar la atención porque considera que no es “médicamente necesaria”. O puede negar la atención que necesita porque dice que es “cosmética”. Usted tiene que reunir pruebas médicas que demuestren por qué su decisión, sea cual sea el motivo, es errónea. 

Comuníquese con su proveedor médico para revisar la denegación y ver si está dispuesto a escribir una carta de apoyo o a darle información adicional para su apelación.

Usted puede apelar esa decisión a la Oficina de Audiencias Administrativas (OAH). Ahí, un juez independiente que no trabaja para el plan de salud revisará su apelación. Hay diferentes maneras de hacer esto.

• Por escrito: Escriba a la Oficina de Audiencias Administrativas (OAH), P.O. Box 42488,
  Olympia, WA 98504.
• Verbalmente: Puede llamar a la OAH al (360) 407-2700 o al 1-800-583-8271, o puede decirle al plan de salud que quiere una audiencia. Es posible que el plan de salud le pida que presente una solicitud por escrito.
• Si se trata de una emergencia, debe llamar a la OAH al (360) 407-2700 o al 1-800-583-8271 para pedir que la audiencia se haga lo antes posible. Esto se llama una audiencia expeditada. 

Si usted llama para pedir esta segunda apelación, tenga a mano una copia del segundo aviso de denegación del plan de salud (la denegación de su primera apelación). 

Una vez más, si usted está recibiendo atención médica que podrían terminar, tiene que presentar su segunda apelación dentro de 10 días de la fecha que figura en la carta del plan de salud en la que se mantiene la denegación para poder mantener su atención durante la apelación. Una vez que haya presentado su solicitud de la segunda apelación, trate de obtener ayuda legal. Su apelación de la denegación de atención médica por parte de su plan de salud es un asunto legal.

Mientras espera la fecha de la audiencia de su apelación, pida al plan de salud que le envíe toda la información (“pruebas”) en la que se basó para tomar su decisión de denegación. Debe hacer esto por escrito si es posible. De ese modo, tendrá una copia de su solicitud y de la fecha en que la presentó. 

¡Guarde todo! Es posible que tenga que probar que efectivamente apeló dentro del plazo de 10 días (tanto ante el plan de salud como ante la OAH). Además, si el plan de salud no le envía la información en la que se basó, tendrá pruebas de que usted la pidió y de cuándo lo hizo.

Mantenga un registro escrito de lo que pida, cuándo y cómo; una copia de todo lo que envió por escrito; y cualquier respuesta o documento que reciba.

Lea todos los avisos escritos que el plan le envíe sobre una decisión que haya tomado y que le sea desfavorable. Asegúrese de comprender el motivo. Tome nota de cualquier plazo. 

En caso de una emergencia, puede llamar a la OAH al (360) 407-2700 o al 1-800-583-8271 para solicitar que se realice la audiencia lo más pronto posible. A esto se le conoce como una audiencia expedita.

De lo contrario, su audiencia probablemente se programará en 20 días o más después de que la haya solicitado.

Sí. La OAH debe garantizar que sus servicios y audiencias estén totalmente disponibles para todas las personas con discapacidades. Es posible que la OAH tenga que cambiar la forma en que lleva a cabo una audiencia o se comunica con usted para garantizar que tenga las mismas oportunidades de participar en una audiencia que una persona sin discapacidades.

Puede utilizar su formulario en línea para solicitar una adaptación por su discapacidad. O bien, puede hacer su solicitud llamando al (360) 407-2700 o al (800) 583-8271. Los usuarios con discapacidad auditiva (TTY) deben marcar el 7-1-1 o el 1-800-833-6388 para comunicarse con el operador de retransmisión de Washington.

Puede ser útil tener preparadas algunas sugerencias sobre cómo la OAH puede adaptarse a su discapacidad. Si la OAH se niega a adaptarse a sus necesidades, puede presentar una queja. 

Puede solicitar a la Junta de Apelaciones (Board of Appeals o BOA) que revise la decisión de la audiencia imparcial. Haga esto lo antes posible después de recibir la decisión desfavorable. Hay diferentes maneras de pedir esto a la Junta de Apelaciones: 

• Por correo postal a Board of Appeals – Health Care Authority, P.O. Box 42700,
  Olympia, WA 98504-2700.
• Por entrega en mano a la Board of Appeals, en 626 8^thAve. S.E., Olympia, WA.
• Por fax a Board of Appeals al 1-360-507-9018. También tiene que enviar una copia por correo postal.

Su solicitud de revisión a la BOA debe explicar por qué la decisión de la audiencia imparcial fue errónea y debe indicar los testimonios y materiales escritos de su audiencia imparcial que respalden su punto de vista. No puede aportar ninguna información ni documentación nueva en esta fase del proceso.

Si no está de acuerdo con la decisión de la BOA, puede apelar esa decisión al Tribunal Superior. Para presentar esta apelación, tiene 30 días de la fecha en que la BOA le envíe por correo la decisión. El proceso es complicado. Obtenga ayuda o asesoramiento de un abogado. 

Pida una Excepción a la Regla (ETR) para los servicios que el plan dice que no cubre (servicios “no cubiertos”). Si el plan concede su solicitud de ETR, es posible que no tenga que presentar un reclamo o una apelación. Al mismo tiempo, todavía puede apelar la decisión del plan de que el servicio no está cubierto si no está de acuerdo con esa decisión. 

En el caso de un niño o joven menor de 21 años, tiene que presentar una apelación, no una ETR.